[Ngoại khoa] Vết thương thần kinh ngoại biên – triệu chứng và điều trị

Vết thương thần kinh ngoại biên là một vấn đề khó trong điều trị, mặc dầu có nhiều tiến bộ trong những năm gần đây nhất là từ khi áp dụng vi phẫu trong điều trị ghép nối thần kinh.

Vết thương thần kinh gặp nhiều trong chiến tranh, thường là vết thương phối hợp có nhiều huỷ hoại xương, cơ kèm theo, làm phức tạp thêm việc điều trị, trái lại, trong thời bình, vết thương thần kinh thường do mảnh thuỷ tinh, lưỡi dao, cưa tròn cắt, ít phức tạp hơn.

GIẢI PHẪU BỆNH

vết thương thần kinh có thể là vết cắt hoàn toàn, không hoàn toàn và các thương tổn trong sự liên tục của sợi thần kinh.

Các thương tổn đại thể

Cắt hoàn toàn

Khi dây thần kinh bị cắt hoàn toàn thì hai đầu co lại, đầu trên phình ra khá to gọi là u thần kinh, đầu dưới phình ra nhỏ hơn gọi là u thần kinh đệm.

u thần kinh đệm chỉ là một sẹo liên kết đơn giản, nhưng u thần kinh được cầu tạo bởi một khối dây trụ – trục cuộn vào nhau và hướng đi mọi chiều.

Cắt không hoàn toàn

Đôi khi thấy có khuyết ở bên được giới hạn bằng hai chỗ phình.

Thương tổn trong sự liên tục dây thần kinh

Có xuất hiện một chỗ phình hình thoi trên sợi thần kinh gọi là u thần kinh giả do giật nét. Thực tế chỗ phình đó có thể chỉ đơn thuần là một sẹo liên kết bao quanh các sợi trụ – trục nguyên vẹn, có khi sợi trụ – trục bị hư hại tái tạo tự do trong bao nguyên vẹn hoặc là một sẹo xơ cắt đứt hoàn toàn sự liên tục của thần kinh.

Các thương tổn phối hợp: phụ thuộc vào vết thương nặng hay nhẹ.

Trong các vết thương chiến tranh thường có nhiễm khuẩn và tạo nên tổ chức sẹo rộng lớn, hầu như không thể tìm được 2 đầu dây thần kinh trong đám sẹo này, phải tìm dây thần kinh bị gián đoạn trong tổ chức lành.

Các thương tổn mô học

• Thoái hoá và tái tạo
• Thoái hoá chỉ phát triển ở đầu ngoại vi, dây trụ – trục tự tiêu trong bao tổ chức liên kết, bao Schwann các tế bào tổ chức liên kết hấp thụ chất myelin, bao tổ chức đệm phồng lên. Sự thoái hoá này rất nhanh, 4 ngày đã mất tính hưng phấn; vỏ bao Schwann rỗng sẵn sàng tiếp nhận các sợi thần kinh của đầu trên.
• Tái tạo: bắt đầu từ ngày thứ tư, biểu hiện bằng tăng sinh các sợi trụ – trục đầu trung tâm, các sợi thần kinh mọc ra mọi phía. Một sô sợi chui vào bao rỗng đầu ngoại vi và tái định cư. Nếu quá trình này thành công, sự tái tạo tự phát của dây thần kinh được thực hiện. Thực nghiệm chứng minh, trong sự tái tạo, bao vỏ Schwann của đầu dưới không thụ động, mà hướng đến trước mắt các sợi trụ – trục đang phát triển. Hoạt động tăng trưởng này ở mức cực đại vào tuần thứ ba. Sự tiến triển của sợi trụ – trục mỗi ngày được 4mm, nhưng hồi phục theo chiều ngang (đường kính của dây thần kinh) chậm hơn, thường không quá l,5mm/ngày, ở người trẻ.
• Điều kiện tái tạo: tái tạo tự phát như mô tả ở trên hiếm gặp trong các vết thương. Rất nhiều trở ngại ngăn cản đầu trên phát triển. Nếu hai đầu thần kinh còn tiếp xúc với nhau, vật cản là tổ chức đệm tăng sinh quá mức tạo thành một hàng rào ngăn bịt lấy dây trụ – trục cuộn tròn, tạo nên một u thần kinh đệm.
• Có thể hai đầu cắt lệch, tạo ra sai lệch hướng đi, các sợi vận động lại đi vào bao sợi cảm giác và ngược lại.

Điều hay gặp là khoảng cách 2 đầu, nếu quá 4 cm các dây trụ – trục tái sinh tản mạn và tổ chức bên cạnh và mất mọi hi vọng tái tạo.

Cuối cùng, sự nhiễm khuẩn, các thương tổn phối hợp xơ cứng quanh dây thần kinh cũng cản trở sự tái tạo.

Phân loại

Xếp loại vết thương thần kinh không phụ thuộc vào nguyên nhân gây chấn thương.

• Cắt hoàn toàn: các sợi ngoại vi thoái hoá không có tái tạo tự phát, cần phải khâu. Loại thương tổn do kéo dài dây thần kinh cũng xếp vào loại này, vì các thành phần của thần kinh đều bị phá huỷ.
• Sang chấn thần kinh: nhìn ngoài dây thần kinh nguyên vẹn, nhưng các sợi bên trong đều bị huỷ hoại. Các điều kiện tái tạo vì đối mặt với dây trụ – trục là các bao tương ứng. Do vậy hồi phục hoàn toàn.
• Thương tổn vi thtỉ: cấu trúc thần kinh không bị thương tổn, nhưng có đứt đoạn sinh lý không hoàn toàn, do vậy không có thoái hoá.

LÂM SÀNG

Lâm sàng chung cho mỗi dây thần kinh khi bị thương tổn

• Tình trạng tê đầu chi
• Rối loạn vận động biểu thị bằng liệt hoàn toàn khu vực có thần kinh chi phối, rối loạn cảm giác có thể là mất cảm giác một phần hay hoàn toàn.
• Xuất hiện hội chứng đứt đoạn sinh lý hoàn toàn: các cơ do thần kinh chi phối nhẽo, trơ và không có trương lực, mất cảm giác hoàn toàn, bóp phía dưới thương tổn không gây đau hoặc có hiện tượng kiến bò.

Với mỗi dây thần kinh có thể có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng

• Đám rối cánh tay bị thương tổn toàn bộ: làm mất vận động và cảm giác cả một chi có kèm theo giãn đồng tử, sụp mi (hội chứng Claude Bernard – Horner).

• Dây thần kinh giữa: có dấu hiệu bàn tay tuyên thệ khi nắm bàn tay lại và dấu hiệu “bàn tay khỉ” với ngón cái ở cùng mặt phẳng với đốt bàn tay và teo mô cái (hình a). Mất cảm giác mu tay từ nửa trong ngón cái đến nửa ngoài ngón 4, chủ yếu là 2 đốt cuối và mặt gan tay từ ngón cái đến nửa ngoài ngón tay cái đến nửa ngoài ngón tay 4 (hình b).

Vùng cảm giác dây giữa (vạch đen vùng vô cảm cố định khi dây thần kinh đứt) (Theo Steimlé).

• Thần kinh trụ có dấu hiệu bàn tay quắp (hình b) với hai đốt cuối 2,3 của ngón 4,5 gấp vào, ngón cái duỗi và ngón út dạng ra (hình a); mất cảm giác nửa trong ngón nhẫn và cả ngón út (hình c).

Dạng ngón út do liệt dây trụ

Vùng cảm giác dây trụ (vùng vạch đen: vùng vô cảm cố định khi đứt dây trụ)

• Thần kinh quay: có dấu hiệu bàn tay thõng như “cổ cò” do không duỗi được cẳng tay, cổ tay và các đốt ngón tay (hình 19.3a); mất cảm giác mu tay 2 đốt bàn tay đầu và khoảng liên cốt sát kề, ở cẳng và cánh tay chỉ giảm cảm giác (hình 19.3b).

  

Bàn tay thõng do liệt dây quay (theo Steiml vùng cảm giác dây quay (theo Steimlé) vùng mất cảm giác tối đa.

Thần kinh hông to: không đứng được trên gót hay đầu ngón chân (không đứng kiễng được), đi được nhưng không chạy được.

• Thần kinh hông khoeo ngoài: có dấu hiệu đi chân quét (không đưa bàn chân ra ngoài và nhấc bò trong bàn chân lên được), lòng bàn chân phang. Mất cảm giác ở mặt trước trong cẳng chân và mu chân, trừ bò ngoài.

  

• Vì các thần kinh ngoại biên là dây hỗn hợp rối loạn vận động đi đối với rối loạn cảm giác, nên khám về cảm giác kỹ cũng phát hiện được thần kinh bị thương tổn.Thần kinh hông khoeo trong hay thần kinh chầy: có dấu hiệu bàn chân duỗi, ngón chân quắp. Bệnh nhân đi trên gót hay mặt trong bàn chân. Để lâu sẽ có bàn chân vẹo gót và vẹo ra ngoài, lòng bàn chân lõm. cảm giác mất ở gan chân và 3 ngón chân ngoài (hình 19.4, 19.5), ngoài ra còn có loét dinh dưỡng gót và ngón chân.

Vùng cảm giác dây hông khoeo ngoài (vô cảm tối đa: chấn đen) (Theo Lazorthes)

Vùng giảm cảm giác thần kinh hông khoeo ngoài. Chấm đen: vùng vô cảm tối đa (Theo Lazorthes)

Với các dấu hiệu nêu trên cho ta khái niệm đại cương về thương tổn thần kinh. Thực ra, để đánh giá một thần kinh nào bị thương tổn phải khám cụ thể các cơ mà thần kinh đó chi phối.

Các xét nghiệm

• X quang, chủ yếu để đánh giá thương tổn xương phối hợp – Chẩn đoán điện và điện cơ: để bổ sung đánh giá lâm sàng và có chiến lược điều trị và dự đoán tiên lượng.

TIẾN TRIỂN

Trường hợp cắt hoàn toàn không được khâu. Tình trạng nặng lên là nguyên tắc. Có xuất hiện rối loạn dinh dưỡng: teo cơ, co rút các cơ đối lập. Rối loạn dinh dưỡng kéo theo tình trạng da nhẵn bóng, đỏ hay tím, khô; móng tay chân nứt.

Ngoài ra có thể có triệu chứng buốt bỏng, đau buốt dữ dội lan toả (phải đắp nước thường xuyên).

Đôi khi có cải thiện nghịch lý do có bổ khuyết của cơ kề bên về cảm giác cũng vậy có cải thiện do có chồng chéo của các vùng cảm giác.

Trường hợp tái tạo, có xuất hiện kiến bò nhất là khi bóp vào đường đi của dây thần kinh.

Hồi phục vận động bắt đầu từ cơ gần vị trí có thương tổn thần kinh. Sự tái tạo thần kinh còn dựa vào khám cảm giác sờ, nhận biết đồ vật. Sự tái tạo sự giao cảm dựa trên nghiên cứu chảy mồ hôi với nghiệm pháp iôt.

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

Tất cả các vết thương sát gần với thần kinh bao giờ cũng phải được thăm dò cẩn thận dù rằng không thể nối ngay được thần kinh.

Nối ngay thì đầu bao giờ cũng là lý tưởng vì sự hồi phục chức năng thần kinh đạt kết quả tốt. Nối thì đầu còn có các điều kiện

• Vết thương gọn mới (tối đa không quá vài giờ), sạch, không bị nhiễm bẩn.
• Bao giờ cũng phải cắt lại một chút 2 đầu đứt và khâu lại không căng.
• Có điều kiện làm việc và phương tiện thích hợp (có thể làm vi phẫu).
• Vết thương gọn, ở bàn tay cần nối ngay các nhánh tận cùng cảm giác và nhánh phân bố vào cơ.

Khi không đủ điều kiện nêu trên, cũng phải làm sạch và thăm dò vết thương, đính tạm 2 đầu thần kinh để tránh co, sao cho dễ tìm khi mổ lại. Có người đề nghị đánh dấu hai đầu bằng kim loại.

• Điều trị thì đầu thương tổn gân và xương tiến hành đồng thòi với điều trị vết thương thần kinh.

Khâu nối thì hai tốt nhất đối với thần kinh là vào ngày thứ 20 sau khi bị thương, tại chỗ vết thương thành sẹo, mềm mại và không viêm. Thời gian thuận tiện tiến hành mổ là từ tuần thứ 3 đến tháng thứ ba. Quá thời hạn 3 tháng, không hy vọng hồi phục vết thương thần kinh.

Cắt lại 2 đầu đứt đặc biệt là u thần kinh của đầu trên. Để nối, ghép không căng và đạt kết quả, phải gấp khớp gần vết thương và bó bột với các dụng cụ cho phép duỗi dần chi ra, nhưng cũng đừng quên các mối nối ghép chỉ giữ được nếu không căng – ghép tự thân với thần kinh dép là cần nếu gấp khớp mà vẫn căng.

Phải kết hợp với liệu pháp và hồi phục chức năng. Trong trường hợp thất bại phải chuyển gân và kết hợp xương.