[Ngoại khoa] Chấn thương thận – triệu chứng, xử trí

Chấn thương thận thường trong bệnh cảnh chấn thương bụng 8-10% chấn thương bụng có tổn thương thân.

Những triệu chứng chấn thương bụng thường che lấp triệu chứng chấn thương thận.

Việc đánh giá cụ thể thương tổn thận qua chụp niệu tĩnh mạch nhỏ giọt, siêu âm, (chụp động mạch thận chọn lọc, chụp cắt lớp vi tính) sẽ cho những tư liệu có giá trị chẩn đoán, xác định cho việc điều trị thích hợp đối với chấn thương thận).

TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH

Erickson 1960 có một đánh giá quan trọng đầy đủ đối với chấn thương nặng. Chetelain 1970 đề nghị một phân loại chấn thương thận dựa vào các dấu hiệu thực thể – X quang.

Cass 1983, Mac Ainch 1994 phân loại chấn thương thận cụ thể hơn vì có sử dụng các phương tiện chẩn đoán hiện đại.

Cách phân loại chấn thương thận có thể thống nhất như sau:

• Đụng dập thận (renal contusion)

Thương tổn ở mức độ này chỉ gây tụ máu dưới bao thận, còn nguyên vẹn bao thận và đường bài tiết, chiếm tỉ lệ 70-75%.

• Dập thận nhẹ (minor laceration)

Dập đứt nhu mô vùng vỏ thận nhưng chưa tổn thương sâu vào vùng tủy thận hoặc đường bài tiết từ 10 đến 15%. Dập thận nặng (minor laceration: dập nứt nhu mô thận.

Tới vùng tủy thận thông với đường bài tiết – đài bể thận, 8-10%.

• Vỡ thận (renal rupture)

Thận bị vỡ thành 2-3 hay nhiều mảnh. Phần thận bị vỡ mất sự nuôi dưỡng của mạch máu chính của thận 3-5%.

• Đứt cuống thận (vascular injuries)

Tổn thương động tĩnh mạch thận có thể từng phần hay toàn bộ, đứt hoàn toàn hay không hoàn toàn các mạch máu cuông thận gây thiếu máu hay mất nuôi dưỡng nhu mô thận, 1-3%.

Thương tổn một thận thường gặp, thương tổn thận phải – trái có tỷ lệ như nhau.

Chấn thương thận có thể gặp trên các thận bệnh lý: sỏi thận nang thận, u thận, thận móng ngựa…

Tai nạn gây chấn thương thận có thể gây chấn thương các tạng trong ổ bụng: vỡ gan, lách, đại tràng, gãy xương sườn, tràn khí màng phổi.

Vì tính chất đa dạng của chấn thương nói chung nên bệnh cảnh lâm sàng rất phức tạp. Một chấn thương bụng che lấp triệu chứng của chấn thương thận hay ngược lại một chấn thương thận nặng bỏ sót chấn thương bụng kèm theo. Sau đây chúng tôi chỉ mô tả triệu chứng lâm sàng điểm hình của chấn thương thận.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG – CẬN LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng

• Đau vùng thắt lưng và trướng bụng: trong đa số các trường hợp chấn thương thận đều biểu hiện đau tức vùng thắt lưng và co cứng vùng thắt lưng. Đau tăng theo tiến triển của thương tổn thận lan lên góc sườn hoành xuống hố chậu (biểu hiện máu tụ, nước tiểu tràn ra sau màng bụng). Đau tăng là do khối máu tụ tăng ở vùng thắt lưng.

Bụng trướng, nôn cũng là triệu chứng hay gặp (do có máu tụ kích thích sau màng bụng). Điển hình là co cứng nửa bụng bên thận bị chấn thương.

• Đái ra máu là dấu hiệu khách quan trong chấn thương thận có giá trị theo dõi đánh giá tiên lượng chấn thương thận gặp trong đa số các trường hợp chấn thương thận, chứng tỏ có thương tổn thông với đường bài tiết – đài bể thận.

Ngay sau chấn thương, bệnh nhân đái ra máu đỏ tươi. Màu sắc của máu cho biết chấn thương nặng hay nhẹ, tiếp tục chảy máu nhu mô thận hay đã tự cầm máu: máu đỏ tươi là chảy máu đang tiến triển, máu sẫm màu hay vàng dần là khả năng cầm máu được.

Đái ra máu tái phát sau 7 ngày có khi sau 2 tuần gặp trong những trường hợp các mô thận dập nát hoại tử không thể tự liền khỏi bắt buộc phải can thiệp ngoại khoa.

Triệu chứng thực thể

• Khối máu tụ ở hố thắt lưng: khám (nhìn và sờ nắn) vùng thắt lưng đầy hơn bình thường, căng nề và rất đau. Sờ thấy rõ co cứng vùng thắt lưng, co cứng cả khối cơ lưng. Có khi nhìn thấy vùng bầm tím lan dưới da, máu tụ ở hố thắt lưng là chứng tỏ vỡ bao thận chảy máu lan ra quanh thận.

Theo dõi tiến triển khối máu tụ cũng có ý nghĩa đánh giá tiên lượng dập vỡ nhu mô thận.

Khối máu tụ tăng nhanh thì bụng trướng cũng tăng và co cứng nửa bụng càng rõ.

Triệu chứng toàn thân

• Sốc: mạch nhanh trên1 dưới 100 lần/ phút, huyết áp động mạch 90/50 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung ương giảm dưới 5 cm H₂O gặp trong 25-30% các trường hợp chấn thương thận với các thương tổn nặng như dập vỡ thận, đứt cuông thận, trong các trường hợp đã chấn thương phối hợp.
• Thiếu máu câp do chảy máu: biểu hiện trên bệnh nhân là da niêm mạc nhợt, bệnh nhân vã mồ hôi, mạch nhanh huyết áp hạ hồng cầu giảm huyết sắc tố giảm hematocrit giảm.

Cận lâm sàng

X quang có ý nghĩa rất quan trọng để đánh giá cụ thể thương tổn chấn thương thận.

• Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: thấy bóng thận to hơn bình thường không nhìn rõ bờ cơ đái chậu, các quai ruột giãn đầy hơi.
• Chụp niệu đồ tĩnh mạch cấp cứu rất cần thiết, có thể thực hiện phương pháp chụp niệu tĩnh mạch nhỏ giọt để biết:

Thân bên đối diện bình thường hay không.

Thận chấn thương: hình ảnh đọng thuổc cản quang tại chỗ một vùng ổ thận, nhưng đường bài tiết vẫn bình thường là biểu hiện tương ứng với các thương tổn nhẹ đụng dập, dập thận nhẹ. Nếu hình ảnh một đài, một nhóm đài thận bị tách rời, thuốc cản quang tràn ra xung quanh ổ thận tương ứng với các thương tổn nặng.

Thận bên chấn thương không ngấm thuốc do đài bể thận đầy máu cục choán chỗ, thận bị vỡ hay dập thận nặng, hoặc thương tổn động mạch thận, cần phải có phương pháp khác để xác định thương tổn.

• Chụp động mạch thận chọn lọc cho những hình ảnh tốt nhất cụ thể hơn động mạch bị tắc, bị cắt cụt, hình ảnh hồ máu và ứ đọng thuốc biểu hiện những thương tổn liên quan đến mạch máu thận.

Chụp động mạch có chỉ định trong các trường hợp thận câm, nhưng thực tế ít được áp dụng vì có nguy hiểm nhất định đối với tổn thương nặng nên bệnh nhân chấn thương nặng.

• Siêu âm hiện nay là phương tiện chẩn đoán phổi cập thuận lợi vô hại góp phần xác định các thương tổn chấn thương thận: hình ảnh tụ máu dưới bao, quanh thận, tụ máu trong thận phân biệt rõ với nhu mô thận lành hay đường vỡ phần thận bị tách rời cũng được phát hiện bằng siêu âm.
• Chụp các lớp vi tính hiện nay đã được áp dụng trong chẩn đoán chấn thương thận (bụng). Khi chụp niệu đồ tĩnh mạch thận không ngấm thuốc.
• Chụp cắt lớp vi tính vùng thận trước sau tiêm thuốc cản quang sẽ thấy rõ hình ảnh chấn thương thận – tụ máu dập – vỡ thận.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng chấn thương thận dựa vào các triệu chứng chính sau đây: trên bệnh nhân bị chấn thương vào thắt lưng, mạng sườn.

• Đái ra máu
• Đau căng tức vùng thắt lưng, bụng trướng.
• Xuất hiện khối máu tụ hố thắt lưng, cho định hướng lâm sàng chẩn đoán chấn thương thận.

Để xác định cụ thể các thương tổn chấn thương thận cần có những thăm khám cận lâm sàng khác để có thái độ xử trí thích hợp.

Theo sơ đồ (algorithm) của Jack W.MacAning 1991 như sau:

DIỄN BIẾN

Chấn thương thận những thương tổn nhẹ (đụng dập, dập thận nhẹ) chiêm tỉ lệ 80-90% các trường hợp, còn 15-20% là những thương tổn nặng.

Thận là một tạng xốp rất giầu mạch máu khi bị chấn thương có thể từ một mức độ này chuyển sang một mức độ khác nặng hơn, cũng có thể ổn định, nên cần có sự theo dõi đánh giá đúng:

• Xu hướng ổn định

Các triệu chứng lâm sàng giảm, bớt đau, đái nước tiểu sẫm màu rồi thành màu vàng, khối máu tụ không to hơn, toàn thân không sốt, mạch huyêt áp ổn định, bệnh nhân tỉnh táo dần.

• Xu hướng không ổn định

Bệnh tiến triển nặng thêm. Bệnh nhân đái máu tiêp diễn, đái máu cục, máu tươi. Khối máu tụ thắt lưng tăng nhanh cần phải có biện pháp chẩn đoán cụ thể và có thái độ xử trí kịp thời.

• Chấn thương nặng

Như các trường hợp vỡ thận hay đứt cuông thận: bệnh nhân đái ra máu dữ dội, khối máu tụ tăng nhanh thiếu máu cấp, toàn thân rơi vào trạng thái sôc nặng cần phải phẫu thuật cấp cứu ngay.

• Biến chứng

Thực ra việc chẩn đoán cụ thể được thương tổn chấn thương thận đã giảm nhiều các biến chứng, song vẫn còn có thể gặp:

• Viêm tấy hố thắt lưng với bệnh cảnh lâm sàng như sốt cao đau sưng nề hố thắt lưng, có thể tiến triển thành áp xe quanh thận rò thận.
• Đau lưng kéo dài do viêm xơ quanh thận.
• ứ nước thận do viêm xơ chít quanh niệu quản sau phúc mạc do những khối máu tụ lớn xơ hoá.
• Xơ teo thận sau chấn thương gây tình trạng cao huyết áp.
• Những thương tổn động tĩnh mạch thận có thể gây phồng động tĩnh mạch thận.

Trong mọi trường hợp điều trị bảo tồn cần theo dõi bằng siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch để có thái độ xử trí thích hợp.

THÁI ĐỘ XỬ TRÍ

• Việc đánh giá đầy đủ cụ thể chấn thương thận sẽ cho hướng xử trí thích hợp những thương tổn thận.
• Điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật phải dựa vào chẩn đoán các yếu tố sau: mức độ đái ra máu, tiến triển chung của khối máu tụ vùng thắt lưng, kết quả của siêu âm chụp niệu đồ tĩnh mạch.
• Điều trị nội khoa (điều trị bảo tồn)

Chủ yếu trong các trường hợp đụng dập thận, dập thận nhẹ tình trạng bệnh nhân ổn định, mạch huyết áp hồng cầu, huyết sắc tố không giảm nhiều. Bệnh nhân đái ra máu giảm dần, khối máu tụ vùng thắt lưng không tăng hơn. Chụp niệu đạo tĩnh mạch thận bị chấn thương đài bể thận rõ hoặc thuốc cản quang chỉ đọng khu trú dưới vỏ thận.

Điều trị: bệnh nhân nằm bất động tại giường, săn sóc tại giường. Truyền dịch hoặc máu hoặc các dịch thay thế cần thiết.

Cho kháng sinh có thể phối hợp nhóm B-lactamin và aminozit, lợi tiểu nhẹ Lasix 10 mg/1-2 ống ngày.

Giảm đau chườm lạnh vùng thắt lưng. Sau 10 ngày các tác giả khuyên nên kiêm tra lại băng chụp niệu tĩnh mạch để đánh giá kết quả điều trị nội khoa.

• Điều trị ngoại khoa
• Chỉ định can thiệp phẫu thuật cấp cứu trong những trường hợp chấn thương nặng như đứt cuông thận, vỡ thận, có tổn thương phối hợp các tạng khác trong ổ bụng.
• Chỉ định can thiệp sớm các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, bệnh diễn biến nặng lên như đái máu nặng. Khối máu tụ thắt lưng tăng, toàn thân thay đổi sổc và mất máu.

Siêu âm X quang dập thận nặng, vỡ thận một cực, một phần thận không ngấm thuốc, hình ảnh thuốc cản quang tràn ra ngoài bao thận nhiều. Các trường hợp đái máu tái diễn nặng đang điều trị nội khoa.

Yêu cầu về gây mê hồi sức phẫu thuật.

• Gây mê nội khí quản và thuốc giãn cơ.
• Đường mổ sườn thắt lưng kinh điển hay qua phúc mạc trực tiếp vào cuống thận: kiểm tra đánh giá ngay thương tổn cuông thận dập nát vỡ thận. Tuỳ theo thương tổn mà thực hiện các phẫu thuật thích hợp.
• Khâu cầm máu nhu mô thận lấy máu tụ quanh ổ thận.
• Cắt thận bán phần một cực thận bị vỡ đứt rời.
• Cắt thận khi bị vỡ nát hay đứt cuốhg thận khi không còn khả năng bảo tồn, khi cắt thận phải thăm dò trước thận bên đối diện.

Những tiến bộ trong chẩn đoán chấn thương thận đã nâng cao chất lượng kết quả điều trị, giảm bớt các biến chứng tử vong.

Điều trị phẫu thuật chỉ với tỷ lệ mổ 10-15% các trường hợp và phẫu thuật có ý nghĩa tiến bộ 60-80% bảo tồn thận các trường hợp trên.