Đại cương
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay là loại gãy rất phổ biến ở trẻ em trong lứa tuổi từ 5-12 (đặc biệt ở trẻ 8 tuổi). Đây là một kiểu gãy ngoại khớp, ở vùng hành xương của đầu dưới xương cánh tay và đường gãy nằm trên lồi cầu và ròng rọc, đi ngang qua hố khuỷu.
Gãy trên lồi cầu xương cánh tay chiếm khoảng 10% các gãy đầu dưới xươngcánh tay, được chia làm hai loại:
Gãy duỗi
Đầu dưới di lệch ra phía sau thân xương cánh tay.
Gãy gấp
Đầu dưới di lệch ra phía trước thân xương cánh tay.
Loại gãy duỗi thường gặp hơn, loại gãy nàykhông liên quan đến khớp và hay gặp ở trẻ con: 60% cácgãy duỗi gặp ở trẻ dưới 15 tuổi, trong số này đa số ở trẻ nam, từ 5-8 tuổi.
Gãy trên lồi cầu đứng thứ mười trong các loại gãy xương ở trẻ con nói chung, thường tỷ lệ biến chứng cao hơn so với các gãy chi khác, hay gặp di chứng vẹo khuỷu vào trong hoặc vẹo khuỷu ra ngoài nếu điều trị không tốt.
Tỷ lệ kéo nắn thất bại, tổn thương thần kinh liên quan và phải can thiệp ngoại khoa cũng cao hơn so với các gãy xương khác. Gãy hở chiếm 1%, tổn thương thần kinh chiếm 7,7%, thường hay gặp tổn thương thần kinh quay trong trong kiểu gãy duỗi và tổnthương thần kinh trụ trong kiểu gãy gấp. Ở cả trẻ em và người lớn, tỷ lệ gãy trên lồi cầu kiểu gấp thường hiếm (2%), tổn thương mạch máu cần thiết phải can thiệp ngoại khoa gặp trong 0,5% cáctrường hợp, gãyphối hợp trên cùng một chi chiếm 1-13%, bao gồm gãy thânxương quay, gãy thân xương cánh tay, gãy mõm khuỷu và trật khớp khuỷu.
Nguyên nhân – Cơ chế
Ở trẻ em, thường do nguyên nhân gián tiếp, té ngã tay chống đất ở tư thế duỗi (gãy duỗi), còn ở người lớn, trong thể gãy gấp thì thường do chấn thương trực tiếp vào mặt sau của khuỷu ở tư thế gấp làm cho đầu dưới di lệch ra trước (gãy gấp).
Gãy duỗi: Nạn nhân ngã chống bàn tay xuống nền cứng trong tư thế duỗi khuỷu, trọng lượng cơ thể truyền từ trên xuống qua xương cánh tay gặp lựctruyền từ dưới lên qua hai xương cẳng tay gây gãy vùng yếu ở đầu dưới xương cánh tay, đồng thời đầu trên xương quay đẩy đoạn gãy dưới di lệch ra sau.
Gãy gấp: Nạn nhân ngã chống khuỷu trong tư thế gấpkhuỷu, mỏm khuỷu đẩy đầu gãy dưới ra trước.
Giải phẫu bệnh
Đường gãy
Đường gãy nằm trên nếp khuỷu khoảng 3-4cm, đi ngang hốkhuỷu ở mặt sau hoặc hố vẹt ở mặt trước.
Gãy duỗi
Đường gãy thường chéo từ phía trên sau xuống phía trước dưới.
Gãy gấp
Trên phim nghiêng thấy đường gãy chéo từ mặt trước trên xuống mặt sau dưới.
Di lệch
Gãy duỗi
Đầu dưới di lệch ra sau, gặp 97,7% ở trẻ em; trong số này, 75% các trường hợp có đầu dưới di lệch ra sau, vào trong và xoay trong, đầu nhọn của đoạn trên dilệch ra phía trước; ngược lại thì đầu dưới di lệch ra sau, ngoài vàxoay ngoài và đầu nhọn của đoạn trên di lệch ra trước.
Gãy gấp
Đầu dưới di lệch ra trước và bị gấp lại ở khuỷu, thể gãy này thường hiếm gặp, ước chừng 2-4% cácgãy trên lồi cầu, mặt phẳng đi qua ba mốc xươngởkhuỷu tay di lệch ra phía trước xương cánh tay.
Phân loại
Phân độ của Gartland, trong kiểu gãy duỗi, chia làm ba độ như sau.
Độ I:Gãy không di lệch.
Độ II:Gãy di lệch nhưng phần vỏ xương phía sau còn dính nhau, chưa rời.
Độ III: Gãy di lệch hoàn toàn, hai đầu xương gãy không cài vào nhau, đầu dưới di lệch ra sau vào trong hoặc ra sau và ra ngoài.
Trong kiểu gãy gấp, chia làm ba độ như sau:
Độ I: Gãy không di lệch hoặc di lệch rất ít, góc giữa thân xương cánh tay và lồi cầu không quá 10-15 độ.
Độ II: Gãy di lệch nhưng phần vỏ xương phía trước còn dính vào nhau.
Độ III: Gãy di lệch hoàn toàn.
Phân độ của Marion vàLagrange
Độ I:Gãy vỏ trước xương cánh tayĐộ II: gãy hoàn toàn xương cánh tay nhưng không di lệch
Độ III: Gãy hoàntoàn, di lệch nhưng hai diện gãy vẫn còn tiếp xúc nhau.
Độ IV: Gãy hoàn toàn, hai đầu gãy di lệch xa nhau không còn tiếp xúc.
Triệu chứng và chẩn đoán
Triệu chứng
Lâm sàng
Sau tai nạn, bệnh nhân đau nhiều ở khuỷu, mất cơ năng, sưng, thường dễ nhầm với trật khớp khuỷu kiểu sau, thường có bầm tím mặt trước khuỷu tay do đầu nhọn của đoạn gãy trên đâm thọc vào cơ cánh tay trước, giai đoạnsớm có thể có dấu nhát rìu ở phía sau khuỷu tay. Khi có dấu hiệu trũng daphía trước (do đầu nhọn của đoạn gãy trên đội vào da), thì đó là dấu hiệu tiên lượng khó khăn trong kéo nắn. Ngược lại, trong trường hợp gãy ít di lệch, thường chỉ sờ thấy có dấu hiệu tràn dịch khớp khuỷu, đaukhu trú vùng trên lồi cầu. Sờ ba mốc giải phẫu: mỏm khuỷu, mỏm trên lồi cầu trong và mỏm trên lồi cầu ngoài ở vị trí bình thường, vận động thụ động củakhuỷu bình thường. Khám thương tổn thần kinh và mạch máu kèm theo rất quan trọng. Phải khám cả dấu hiệu thần kinh cảmgiác lẫn thần kinh vận động. Không cótổn thương mạch máu cần phải được xác định bởi các dấu hiệu của tìnhtrạng thiếu máu ở cẳng tay, ví dụ: tình trạng mạch quay so với bên đối diện, đau khi duỗi thụ động các ngón tay. Các gãy xương phối hợp ở từ khớp ức đòn đến khớp cổ tay cũng cần phải được phát hiện nếu có.
X-quang
Chụp phim khuỷu tay ở tư thế thẳng và bên, thấy được loại đường gãy và thể gãy. Trên phim thẳng chỉ thấy được đường gãy ngang, rất dễ lẫn lộntrong các gãy ít di lệch, phải phối hợp phim bên để ghinhận các di lệch gập góc của đầu dưới, cũng như ghi nhận được cáckhiếm khuyết ở mặt sau hay mặt trước của hai đầu xươnggãy, đồng thời thấy được hướng di lệch ra sau hay ra trước của đầu gãy dưới.
Chẩn đoán
Dựa vào lâm sàng có đau, mất cơ năng, sưng vàbiến dạng khuỷu, X-quang giúp chẩn đoán độ và thể gãy.
Chẩn đoán phân biệt
Trật khớp khuỷu
Có cử động lò -xo, ba mốc giải phẫu ởkhuỷu tay thay đổi: mỏm khuỷu di lệch lên cao.
Các gãy lồi cầu, liên lồi cầu nội khớp
Ba mốc giải phẫu thay đổi vị trí tương ứng. Đặc biệt cần phân biệt với gãy ở khuỷu hay gặp như gãy bật mỏm trên lồi cầu trong, gãy cổ xương quay…
Biến chứng
Biến chứng sớm
Thương tổn thần kinh
Tỷ lệ 3%-22% hay gặp liệt thần kinh quay, thần kinh giữa, thần kinh liên cốt trước trong gãy duỗi và thần kinh trụ trong gãy gấp. Thường liệt phục hồihoàn toàn sau một vài tháng, nếu sau 6-8tuần mà không hồi phục thì nên mổ giải phóng thần kinh để tránh hiện tượng dây thần kinh mắc dính vào khối can xương.
Nhiễm trùng
Gặp ở các bệnh nhân mổ nắn, mổ xuyên đinh hay mổ kết hợp xương.
Thương tổn động mạch cánh tay
Động mạch cánh tay bị chèn ép do đầu xương gãy di lệch hoặc do khối máu tụ, hoặcđầu xương gãy gây đứt hoàn toàn hoặckhông hoàn toàn động mạch hoặc đụng giậpgây bong lớp nội mạc dẫn đến tắc mạch. Cần phải chụp mạch đồ hoặc làm siêu âm Doppler khi nghi ngờ có thương tổn động mạchđể có thái độ xử trí thích hợp.
Gãy xương hở
Ít gặp.
Chèn ép khoang ở cẳng tay
Thường là hậu quả của chèn ép động mạch cánh tay. Nên cần chú ý khi bệnhnhân xuất hiện dị cảm, đau tăng lên, mất cơ năng cẳng bàn tay, mạch quay yếuhoặc mất, đo áp lực khoang để tiến hành làm rạch mở khoang khi cần thiết để đề phòng hoại tử chi hoặc biến chứng Volkmann về sau.
Biến chứng muộn
Vẹo khuỷu vào trong
Làm mất góc mang, là biến chứng gặp từ 9-58% các trường hợp gãy trên lồicầu. Yếu tố thuận lợi là do đầu dưới còn bị xoay và di lệch vào trong, làm chođầu dưới nghiêng, đè ép vào khối trên lồicầu trong và làmmở góc gãy ở ngoài. Biến dạng vẹo trong làm tăng tình trạng xoay ngoài, nhưng được bù lại bởi biên độ của vai. Thường có cục lồi u lên ở phía trước ngoài do đầu ngoàicủa đoạn gãy trên chồi ra. Cục lồi này to lên khiduỗi hết mức cẳng tay, đây cũng là yếu tố ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
Vẹo khuỷu ra ngoài
Ngược lại thì biến chứng này hiếm gặphơn, chỉ chừng 2%. Biến chứng này liên quan đến di lệch đầu dưới ra sau ngoài trong các gãy trên lồi cầu kiểu duỗi. Vẹo khuỷu ngoàilàm cho khuỷu hạn chế duỗi cũng như gây liệt không hoàn toàn thần kinh trụ muộn.
Viêm xương khớp
Gặp dưới 2 % các trường hợp.
Viêm cơ hóa can
Thường hiếm gặp, liên quan đến việc nắn mở, cố gắng nắn kín nhiều lần và vận động quá mức trong giai đoạn tập phục hồi chức năng.
Hội chứng Volkmann
Hậu quả của tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng vùng cẳng tay đặc biệt là cáccơ gấp và dây thần kinh giữa và trụ do bột chèn ép, nắn không tốt hoặc do quá gấp khuỷu gây biến dạng bàn tay đặc hiệu: gấp cổ tay, quá duỗi khớp bàn ngón và gấp các khớp liên đốt. Do các cơ gấp bị xơ hóa và co rút nên muốn duỗi cácngón tay phải co cổ tay. Ngược lạikhiduỗi cổ tay thìgâyco các ngón tay. Đây là một biến chứng nặng nề ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay nên cần đề phòng bằng cách nắn thật tốt, bóbột có rạch dọc,tránh bó bột quá chặt,tránh quágấpkhuỷu. Cảnh giác khi phát hiện: bàntay tím, đau cẳngtay tăng lên, dị cảmkiểu kim châm ở bàn tay, và mất vận động các ngón tay.
Nguyên tắc điều trị
Bác sĩ cấp cứu cần can thiệp trong hai tình huống sau:
Khi phát hiện có dấu hiệu suy giảm tuần hoàn
Phải kéo nắn tạm thời để duy trì mạch dưới tác dụng của việc giảm đau thích hợp ít nhất là bởigây tê vùng. Kỹthuật kéo nắn gồmkéo dọc trục của cánh tay với tư thếkhuỷu duỗi, sau đó để ép đoạn gãy dưới ra trước hoặc ra sau, giữ nguyên vị trí các đầu gãy bằng các gấp khuỷu đến 5-100; cẳng tay được sấp lại để sửa chữa di lệch vào trong hoặc ngửa ra trong trường hợp có di lệch ra ngoài.
Các trường hợp gãy kín không có tổn thương mạch máu thần kinh kèm theo
Theo phân độ của Marion và Lagrange:
Độ I và độ II: Điều trị bảo tồn.
ĐộIII: Nắn và bất động bằng bột. Nếu thất bại có chỉ định phẫu thuật nắn hở.
Độ IV: Có chỉ định nắn hở ngay đểtránh tình trạng thương tổn phần mềm do nắn.
Gãy không di lệch hoặc di lệch ít (góc giữa trục và lồi cầu không quá 200), phần mềm chỉsưng nhẹ. Những trường hợp này không đòi hỏi phải kéo nắn. Chỉ cần bất động với nẹp bột cánh cẳng bàntay, khuỷu gấp 900,theo dõitrong 1-2 ngày là cầnthiết, các trường hợp này tương ứng với gãy độ I, bấtđộng bằng nẹp bột đặt phía sau như vậy 3 tuần. Đối với gãy độ II bất động bằng bột cánh cẳngbàn tay có rạch dọc. Biến chứng của các trường hợpnày làhội chứng thiếu máu Volkmann và gập góc vào trong hay ra ngoài.
Đối với các gãy độ III và IV ở trẻ em và gãy di lệch tương đối hoặc nhiềuở người lớn thì cần phải nắn kín hoặc mở và bó bột, phải được điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa Chấn thương chỉnh hình.
Kỹ thuật xuyên đinh qua da để cố định rất cần thiết, nhưng điều kiện tối thiểuphải có màn tăngsáng (C-Arm- Image Intensifier). Chỉ định mổ đặt ra trong trường hợp gãy hở hoặc gãy kín kéo nắn không thành công (như trong trường hợp đầu dưới của đoạn trên đâm thọc mắc vào trong cơ), hoặc gãy kèm theo tổn thương mạch máu nặng nề (nhất là các trường hợp cố gắng kéo nắn nhiều lần mà không thành công). Nếu không có điều kiện, có thểmổ mởxuyên đinhKirschner chéo ổ gãy. Ở người lớn có thể bắt vít xốp hoặc bắt nẹp chữ Y hoặc chữT.
Tỷ lệ điều trị thất bại ở trẻ em gặp 4-6%, đó là các trường hợp di lệch nhiều, kéo nắn không hoàn chỉnh, các trường hợp tổn thương phần mềm lớn, hoặc các trường hợp có thương tổn khớp khuỷu trước đó. Giới hạn biên độ vận động khoảng 50 có thể chấp nhận được. Trong các trường hợp đầu dưới di lệch sau trong hoặc sau ngoài, thường kèm theo thương tổn thần kinh quay và giữa tương ứng. Thương tổn thần kinh giữa thường kèm thương tổnmạch máu, thường gặp thương tổn nhánh liên cốttrước của thần kinh giữa, biểu hiện bởi giới hạn vận động của cơ gấp dài ngón cái, gân cơ gấp dài ngón cái và ngón trỏ. Chỉ định can thiệp phẫu thuật khi có dấu hiệu tổn thương mạch máu, vì thần kinh giữa và mạch máu có thể bị kẹt giữa các mảnh gãy. Tổn thương mạch máu chiếm khoảng 0,5% các trường hợp, hay gặp trong các trường hợpđầu dưới di lệch ra sau ngoài. Tổn thương mạch máu cũng hay gặp trong trường hợp đầu dưới xoayngoài.
Dự phòng
Tuyên truyền và giáo dục trong cộng đồng về luật giaothông và lao động.
Cần giáo dục học sinh trong các trường phổ thông cơ sở nguyên nhân gây gãyxương để hạn chế các tai nạn xảy ra trong sinh hoạt và trong học đường.
Cần giáo dục cộngđồng sơ cứutại chỗtốt các trường hợp gãy xương để hạn chế các biến chứng trong gãy xương.
