[Nội khoa] Bài giảng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Đại cương

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh thường gặp do sự lan tràn của vi khuẩn gây bệnh từ những ổ nhiễm trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc động mạch. Thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim có sẵn (Valve tim hậu thấp hoặc tim bẩm sinh), chênh lệch áp suất xuyên valve lớn.

Tiên lượng thường nặng và tỉ lệ tử vong cao.

Phân loại:

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van tự nhiên:

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người nghiện ma túy qua đường tĩnh mạch tuỳ thuộc tim nào bị tổn thương: tổn thương valve 3 lá thường gặp dễ gây thuyên tắc phổi => nhồi máu phổi. Dự hậu tốt vì điều trị kháng sinh thường khỏi.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo:

Nhỏ hơn hoặc bằng 2 tháng sau thay valve thường do nhiễm trùng van nhân tạo lúc mổ hoặc biến chứng hậu phẫu. Vi khuẩn thường là coagulase negative staphylococcus, S. aureus, gram- negative bacilli, diptheroids và nấm

Từ 2-12 tháng cũng là nhiễm trùng bệnh viện nhưng khởi phát chậm

Lớn hơn 12 tháng thường giống như nhiễm trùng cộng đồng trên van tự nhiên.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên một số đối tượng đặc biệt: Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng sau mổ tim hở, Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở bệnh nhân sản phụ khoa, Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện, Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở người chạy thận nhân tạo định kỳ

Vi khuẩn:

Streptococcus viridans, staphylococci, HACEK (Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): nguồn gốc hầu họng, da hô hấp trên.

Streptococcus bovis; đường tiêu hóa hay kết hợp với polyp hoặc u đại tràng.

Enterococci từ đường niệu dục.

S. aureus => Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp.

Vi trùng khác: Pneumococcus, Streptococcus group A, and gonococcus.

Hiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âm.

Nấm mốc Ricketsia.

Đường vào:

Từ ổ tổn thương, vi trùng gây nhiễm trùng huyết, du khuẩn huyết.

Hàm mặt: răng lợi, Amygdales.

Da.

Niệu dục.

Tiêu hoá.

Thủ thuật.

Thuốc: đường tĩnh mạch => viêm tắc tại chỗ, nhiễm trùng huyết, du khuẩn huyết => khu trú tại valve tim.

Bệnh tim có sẵn.

Yếu tố liên quan tới mức đề kháng và miễn dịch

Cơ chế bệnh sinh

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp

Sang thương Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp hầu như luôn luôn xuất hiện trên vùng nội mạc đã bị tổn thương. Nội mạc tổn thương do 3 cơ chế:

Dòng máu tốc độ cao đập vào nội mạc.

Dòng máu từ buồng áp lực cao vào buồng áp lực thấp.

Dòng máu tốc độ cao đi qua một lỗ hẹp.

Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp

Vi trùng có thể bám vào nội mạc lành mạnh và gây nhiễm trùng trực tiếp trên nội tâm mạc lành mạnh (50% trường hợp không có bệnh tim nền tảng).

Lâm sàng và cận lâm sàng

Lâm sàng

Phân loại cấp và bán cấp trước đây dựa vào mô tả bệnh và thời gian từ lúc phát bệnh đến tử vong, hiện nay dựa vào đặc điểm và tiến triển của bệnh từ lúc khởi phát đến khi chẩn đoán.

Đặc điểm lâm sàng của Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng không đặc hiệu. Tuy nhiên những triệu chứng này trên một bệnh nhân sốt với bệnh van tim hoặc sử dụng thuốc ma tuý qua đường tiêm gợi ý chẩn đoán Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hoặc khi tình trạng nhiễm trùng huyết với vi sinh vật thường gây Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, hoặc thuyên tắc động mạch không giải thích được và hở van tiến triển.

Ở bệnh nhân lớn tuổi, suy nhược hoặc suy tim, suy thận nặng có thể sốt nhẹ hoặc không sốt.

Cận lâm sàng

Cấy máu, kháng sinh đồ:

Cấy máu (+) trong Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khoảng 85- 95%.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bán cấp: 3 mẫu máu trong vòng 24 giờ, Nếu cấy máu vẫn âm tính sau 48 – 72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cấy máu nên thực hiện 24 – 48 giờ sau ngưng KS để lâu một tuần lễ (4 – 6 tuần đối với trường hợp vi khuẩn khó mọc, nhiều loại môi trường). Không nên cho kháng sinh theo kinh nghiệm nếu tình trạng huyết động BN ổn định.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Cấp: 3 mẫu cấy, 3 vị trí khác nhau, cách nhau 15 – 30 phút trước khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm.

Siêu âm tim:

Siêu âm tim đóng góp nhiều thông tin cho việc chẩn đoán Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: sùi, áp xe vòng van.

Khi phát hiện nốt sùi => nguy cơ thuyên tắc cao, suy tim, phá huỷ valve.

Siêu âm bình thường không loại trừ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Cần chẩn đoán phân biệt: Thoái hoá nhầy, đứt dây chằng, u nhầy nhĩ, thrombus

Chú Ý: Sùi có thể tồn tại không đổi 3 năm sau điều trị khỏi lâm sàng.

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng của Đại Học DUKE.

Tiêu chuẩn chính

Cấy máu dương tính:

Phân lập được vi khuẩn điển hình từ 2 mẫu máu riêng biệt (Streptococci viridans, Streptococcus bovis, S. aureus, enterococcus, nhóm HACEK) mà không thấy ổ nhiễm trùng tiên phát) hoặc phân lập được vi trùng phù hợp với Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở (1) ít nhất hai mẫu máu cách nhau > 12 giờ hoặc (2) cả 3 hay trên 3 mẫu với mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ.

Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:

Siêu âm tim điển hình.

Mãnh sùi di động (khối u di động trong tim, trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, hoặc trên đường đi của dòng máu phụt ngược hoặc trên vật liệu ghép), hoặc

Abscess hoặc

Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc

Hở van mới xuất hiện.

Tiêu chuẩn phụ

Có tổn thương dễ gây Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoặc người nghiện ma túy.

Sốt > 38⁰C.

Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway.

Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp.

Cấy máu dương tính nhưng không đạt tiêu chuẩn chính.

Siêu âm phù hợp với viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nhưng không đạt tiêu chuẩn chính.

Chẩn đoán xác định: Khi có

2 tiêu chuẩn chính hoặc một tiêu chuẩn chính kèm 3 tiêu chuẩn phụ hoặc

5 tiêu chuẩn phụ.

Có thể viêm nội tâm mạc nhiễm trùng:

Không đủ tiêu chuẩn xác định, nhưng cũng không thuộc vào nhóm loại trừ.

Chẩn đoán loại trừ:

Có chẩn đoán chắc chắn khác hoặc triệu chứng biến mất hẳn sau khi dùng kháng sinh 4 ngày hoặc không có chứng cớ bệnh học của Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khi mổ hoặc phẫu nghiệm tử thi với chỉ £ 4 ngày trị liệu bằng kháng sinh.

Điều trị

Điều trị nội khoa

Thời điểm bắt đầu kháng sinh trị liệu:

Tùy thuộc vào diễn tiến bệnh, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân

Nguyên tắc chung của kháng sinh trị liệu:

Dùng kháng sinh diệt khuẩn, liều cao.

Đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.

Kéo dài để diệt toàn bộ vi trùng (4 – 6 tuần) dựa vào kháng sinh đồ.

Phối hợp kháng sinh: tăng hiệu lực và tránh chọn lọc các dòng vi khuẩn kháng thuốc.

Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm:

Dựa vào sự hiện diện hay không của van tim nhân tạo và diễn tiến bệnh

Bệnh nhân không có van tim nhân tạo và Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp:

Thường do Streptococcus viridans, streptococcus bovis, Enterococcus trong đó Enterococcus là vi khuẩn kháng thuốc nhất: Ampicillin (hoặc Amoxicillin) 200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch hoặc penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch phối hợp với gentamycin 1mg/kg mỗi 8 giờ, nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì thế bằng vancomycin 30mg/kg/ngày chia 3 lần truyền tĩnh mạch chậm.

Bệnh nhân không có van tim nhân tạo và Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp:

Cần cho kháng sinh trước khi có kết quả cấy máu thường do staphylococcus. Oxacilline 150 – 200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch phối hợp Gentamycine 1mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Nếu BN bị Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện hoặc nếu có dị ứng với penicillin thay oxacillin bằng vancomycin 30mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần truyền tĩnh mạch chậm.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên bệnh nhân mang van nhân tạo:

Trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật thay van: thường do staphylococcus (epidermidis; aureus), Bacilli gram âm, Diphteroids hoặc vi nấm.

Sau 12 tháng kể từ lúc thay van: thường do vi khuẩn staphylococcus (epidermidis; aureus), hoặc nhóm HACEK kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm gồm vancomycin (30mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần) phối hợp với một aminoglycoside và cả một cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn gram âm.

Kháng sinh điều trị theo vi khuẩn gây bệnh:

Phác đồ 1. Kháng sinh trị liệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do streptococcus nhạy penicillin G.

Phác đồ 2. Kháng sinh trị liệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do streptococcus có NĐƯCTT > 0,1mcg/ml và < 0,5mcg/ml.

Phác đồ 3. Kháng sinh trị liệu Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Enterococcus

Phác đồ 4. Kháng sinh trị liệu Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcus (van tự nhiên)

Phác đồ 5. Kháng sinh trị liệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcus nhạy Oxacillin (van nhân tạo)

Phác đồ 6. Kháng sinh trị liệu viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Staphylococcus kháng Oxacillin (van nhân tạo)

Phác đồ 7. Kháng sinh trị liệu Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do vi khuẩn nhóm HACEK

Các vi sinh vật hiếm gặp:

Trực khuẩn gram âm họ Enterobacteriaceae: phối hợp 1 cephalosporin thế hệ 3 hoặc imipenem với 1 aminoglycoside, thời gian 4-6 tuần.

Pseudomonas aeruginosa: phối hợp ceftazidime hoặc imipenem với 1 aminoglycoside, thời gian 6 tuần, thường phải phối hợp phẫu thuật tim vì vi khuẩn này đáp ứng kém với kháng sinh và gây phá hủy van nhiều.

Vi nấm: phẫu thuật tim cắt bỏ sùi và thay van kết hợp với amphotericin B truyền tĩnh mạch (khởi đầu 0,5mg/kg/ngày tăng dần đến 1mg/kg/ngày) thời gian 6-8 tuần

Cấy máu âm tính:

Bệnh có diễn tiến bán cấp: ampicillin liều cao + gentamycin.

Bệnh có diễn tiến cấp hoặc van nhân tạo phối hợp thêm vancomycin.

Nếu BN hết sau 1 tuần thì dùng tiếp kháng sinh đủ 4 tuần. nếu đáp ứng kém với kháng sinh phải xét chỉ định phẫu thuật.

Theo dõi kháng sinh trị liệu:

Điều trị kháng sinh thích hợp thường cải thiện lâm sàng 3 – 10 ngày biểu hiện bằng bệnh nhân cảm thấy khoẻ hơn và sốt giảm, nên cấy máu hàng ngày đến khi tiệt trùng.

Nếu bệnh nhân vẫn còn sốt dù đang dùng kháng sinh cũng phải cấy máu lại.

Sốt kéo dài hay tái phát dù dùng đúng phác đồ kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh có thể do:

Thất bại của kháng sinh trị liệu.

Biến chứng áp xe.

Thuyên tắc mạch, viêm tắc tĩnh mạch.

Bệnh nhân mẫn cảm thuốc.

Bệnh phối hợp.

Chỉ đổi thuốc khi có bằng chứng rõ ràng vi trùng kháng thuốc hoặc bệnh nhân mẫn cảm với thuốc.

Cần theo dõi thường xuyên chức năng thận ở BN dùng aminoglycoside kéo dài, nhất là nếu có phối hợp vancomycin.

Siêu âm tim là thành phần không thể thiếu được trong các phương tiện theo dõi điều trị Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.

Chỉ định ngoại khoa:

Các chỉ định tuyệt đối:

Suy tim vừa đến nặng do rối loạn hoạt động của van tim (hở van cấp do thủng hay rách van, tắc van 2 lá bởi sùi lớn).

Van tim nhân tạo không ổn định.

Nhiễm trùng không kiểm soát bằng kháng sinh.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu.

Các chỉ định tương đối:

Nhiễm trùng xâm lấn quanh van.

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu (trên van tự nhiên).

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấy máu (-) và có sốt kéo dài.

Sùi lớn > 10mm.

Thời điểm phẫu thuật:

Lý tưởng dùng kháng sinh 10 ngày trước khi phẫu thuật, mặc dù vậy ngoại khoa cũng không được chậm trễ ở bệnh nhân có tình trạng nặng (nên cho kháng sinh có tác dụng tối ưu 24 – 72 giờ trước phẫu thuật).

Chống đông

Nếu bệnh nhân đang có van tim nhân tạo cơ học dùng kháng vitamin K giữ INR ở 2,5 – 3,5.

Nếu bệnh nhân có van nhân tạo sinh học hoặc không có van tim nhân tạo thì không nên cho chống đông trừ khi có chỉ định rõ ràng.

Bệnh nhân bị lấp mạch não do sùi hay xuất huyết não phải ngưng điều trị chống đông.

Ở bệnh nhân đang dùng chống đông không được dùng kháng sinh tiêm bắp mà phải dùng đường tĩnh mạch.

Tiên lượng

Khả năng điều trị khỏi Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do Streptococci lên tới 90%

Tử vong do S. aureus trên bệnh nhân không nghiện ma túy ít nhất là 40%. Tử vong thường do suy tim hay nhiễm trùng nặng

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở bệnh nhân mang van nhân tạo có khởi đầu sớm (< 60 ngày sau ghép van) có tiên lượng xấu hơn bệnh nhân có Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng khởi đầu trễ. Tử vong từ 30 – 80% so với 20 – 40%.

Sự hiện diện của mảnh sùi lớn làm tiên lượng xấu đi.

Các yếu tố tiên lượng xấu là:

Tác nhân gây bệnh không phải Streptococci.

Xuất hiện suy tim.

Tổn thương van động mạch chủ.

Nhiễm trùng van nhân tạo.

Tuổi già.

Có abscess cơ tim hay abscess vòng van.

Điều trị dự phòng

Cần điều trị dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

Các loại hình thái can thiệp cần dự phòng Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở một bệnh nhân nguy cơ.

Răng miệng (mọi can thiệp).

Phẫu thuật ta – mũi – họng; cắt amiđan, VA, phẫu thuật có đụng chạm màng nhày đường hô hấp, soi phế quản với ống soi cứng.

Tiêu hoá: Chích xơ dãn tĩnh mạch thực quản, nong hẹp thực quản, chụp đường mật cản quang ngược dòng qua nội soi khi có tắc mật, phẫu thuật đường mật, phẫu thuật có đụng chạm màng nhày ruột.

Niệu dục: phẫu thuật tuyến tiền liệt, soi bàng quang, nong niệu đạo.

Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (The Washington manual of Medical Therapeutics 1998):

Cephalosporins không nên dùng ở bệnh nhân sốc phản vệ hoặc phản ứng nổi mề đay với Penicillin: