[Bệnh học] Tiền sản giật và sản giật (chẩn đoán và điều trị)

Tiền sản giật – sản giật có thể xẩy ra bất kỳ lúc nào sau 20 tuần thai và đến tận 6 tuần sau đẻ. Đó là bệnh lý duy nhất đối với thai nghén, với cách cứu chữa chỉ là lấy thai và rau ra. Xấp xỉ 7% phụ nữ mang thai ở Mỹ phát triển thành tiền sản giật – sản giật. Những người con so rất hay bị ảnh hưởng, tuy nhiên, mức độ tiền sản giật – sản giật tăng lên ở người chửa đa thai, tăng huyết áp mạn tính, đái tháo đường, bệnh thận, những rối loạn về tự miễn dịch, chất tạo keo mạch máu và bệnh nguyên bào nuôi. Sản giật không được kiềm chế là một nguyên nhân đáng kể của tử vong mẹ. 5% bệnh nhân tiền sàn giật diễn biến tới sản giật.

Nguyên nhân cơ bản của tiền sản giật – sản giật chưa dược biết. Những nghiên cứu về dịch tễ học gợi ý một nguyên nhân miễn dịch đối với tiền sản giật, vì đa số nó xảy ra ở những bà mẹ tiếp xúc ít với tinh trùng (sử dụng phương pháp vật cản tránh thai) hoặc có người chồng mới, ở những người con so và ở những phụ nữ mà cả hai bố me họ có kháng nguyên HLA giống nhau. Những nghiên cứu xét nghiệm gần đây gợi ý rằng đó là do rối loạn nội mô do hậu quả tưới máu rau thai kém, giải phóng ra một yếu tố, có lẽ là lipid peroxid làm tổn hại nội mô và gây ra biến đổi thăng bằng prostacyclin – thromboxan. Điều đó dẫn đến hoạt hóa đông máu và tăng nhạy cảm với chất tăng huyết áp. Mặc dù những thay đổi rau thai đã bắt đầu trong ba tháng đầu, vấn đề không nhận biết được về mặt lâm sàng đến tận nửa sau của thời kỳ thai nghén. Trước khi hội chứng biểu hiện lâm sàng, có sự co mạch toàn bộ, gây ra tăng toàn bộ lực cản ngoại vi và làm giảm lượng huyết tương và luồng máu. Tiếp tục co mạch càng kéo dài thì khả năng biến đổi bệnh lý phối hợp trong các cơ quan người mẹ, kể cả rau thai càng lớn với những ảnh hưởng đối nghịch cho thai.

Không có cách can thiệp nào tỏ ra là có giá trị để làm giảm tần suất xẩy ra hay tính nghiêm trọng của quá trình qua nghiên cứu một cách khách quan bao gồm lọt tiểu, chế độ ăn hạn chế hoặc tăng cao, hạn chế muối, và bổ sung vitamin khoáng. Cách cứu chữa duy nhất là đình chỉ thai nghén tại thời điểm càng thích hợp càng tốt để cân nhắc điều kiện bệnh tật của người mẹ.

Những nghiên cứu lâm sàng gần đây gợi ý rằng liều thấp aspirin (100mg hàng ngày bắt đầu vào quý ba) làm giảm tần suất tiền sản giật ở những phụ nữ có nguy cơ cao bị bệnh này. Một nghiên cứu tương tự ở những phụ nữ đã có tăng huyết áp nhẹ do thai nghén chỉ ra rằng aspirin đã không khắc phục được những tình huống này.

Nghiên cứu tìm kiếm thử nghiệm để tiên đoán chính xác người phụ nữ nào sẽ có nguy cơ trong khi có thai đang tập trung vào chức năng tiểu cầu bị biến đổi hoặc có thể yếu tố tăng trưởng liên quan đến những thay đổi nội mô bất thường tại vị trí bánh rau.

Định nghĩa

Tiền sản giật được định nghĩa là sự có mặt của bộ ba: huyết áp tăng cao, protein niệu và phù trong khi có thai. Sản giật xảy ra khi có những cơn giật thêm vào bộ ba này. Ba bất thường của tiền sản giật – sản giật đã được xác định như sau:

Huyết áp

Tăng huyết áp ít nhất 30 mmHg tâm thu hoặc 15mmHg tâm trương (hoặc cả hai) trên trị số cơ bản được xác định trước 20 tuần thai. Khi không có trị số cơ bản, huyết áp 140/90 mmHg hoặc hơn (khi không có tăng huyết áp mạn tính) sau 20 tuần thai là bất thường, Một định nghĩa khác là tăng 20mmHg huyết áp động mạch trung bình (MAP) hay là MAP tuyệt đối 105mmHg.

MAP = [huyết áp tâm thu + (2 x huyết áp tâm trương)]/3

Tất cả những con số huyết áp bất thường phải được khẳng định qua hai lần đo riêng biệt ít nhất cách nhau 6 giờ.

Protein niệu

Ít nhất 0,3 g/24 giờ được xác định bằng cách thu giữ nước tiểu trong 24 giờ.

Phù

Sự giữ nước biển hiện trên lâm sàng hoặc bằng tăng trọng lượng 5 pao (2250g) hoặc hơn trong 1 tuần, phù có thể gồm chi trên và mặt hơn là chỉ ở chi dưới.

Kinh điển sự có mặt cả ba yếu tố là cần thiết cho chẩn đoán tiền sản giật – sản giật. Tuy nhiên về mặt lâm sàng có nhiều sự biến đổi khác nhau được thể hiện. Tăng huyết áp xảy ra rất thường xuyên, nhưng protein niệu và phù có thể là biểu thị bất thường nổi bật. Sự tăng huyết áp khó nhận ra đạt đến tiêu chuẩn tăng 30/15 mmHg nhưng khi đo vẫn dưới 140/90 mmHg là có ý nghĩa nhưng có thể bị bỏ qua. Thiếu một hoặc hai yếu tố; không loại trừ chẩn đoán tiền sản giật – sản giật và rất nhiều phụ nữ có rối loạn sớm mà không biểu hiện triệu chứng. Vậy thì chẩn đoán ở giai đoạn sớm đòi hỏi phải chú ý cẩn thận đến chi tiết và chỉ số nghi ngờ cao.

Phát hiện lâm sàng

Về lâm sàng, tính chất nghiêm trọng của tiền sản giật – sản giật có thể được đánh giá bằng cách xem xét những ảnh hưởng của nó ở sáu phạm vi chính: hệ thống thần kinh trung ương, thận, gan, hệ thống huyết học và mạch máu và đơn vị thai nhi – rau thai. Bằng cách đánh giá mỗi một trong những phạm vi này đối với sự hiện diện tiền sản giật nhẹ, trung bình, nặng, mức độ liên quan có thể được đánh giá và một kế hoạch theo dõi quản lý thích hợp có thể được thiết lập và nó được kết hợp với việc đánh giá tuổi thai.

Tiền sản giật

Nhẹ đến trung bình

Sự phân biệt chính xác giữa tiền sản giật nhẹ và trung bình là khó vì những bất thường để xác định bệnh là hoàn toàn thay đổi và không tiên đoán được chính xác diễn biến đến bệnh nặng hơn. Do đó, hai hình thái này của bệnh thường được cân nhắc phối hợp đánh giá lâm sàng. Những triệu chứng nhìn chung là tối thiểu hoặc nhẹ với tiền sản giật nhẹ, bệnh nhân thường ít kêu ca, và huyết áp tâm trương dưới 90 – 100 mmHg. Phù thường là rõ ràng hơn trong bệnh trung bình, và huyết áp nằm trong khoảng 90 – 110 mmHg. Đếm tiểu cầu trên 100.000/µl. Đánh giá thai trước để cho yên tâm, sự kích thích của hệ thống thần kinh trung ương là tối thiểu, không đau vùng thượng vị và những enzym của gan là không tâng quá mức.

Bảng. Những chỉ báo của tiền sản giật – sản giật từ nhẹ đến trung bình, nặng

Thể nặng

Các triệu chứng kéo dài và nguy kịch hơn. Huyết áp thường cao với số đo trên 160/110 mmHg. Việc dùng thuốc hạ huyết áp (luôn làm giảm huyết áp tới mức < 160/100 mmHg) chứng tỏ cò tiền sản giật thể nặng. Sự giảm tiểu cầu (đếm tiểu cầu < 100.000/µl) có thể có và dẫn đến tinh trạng đông máu rải rác trong lòng mạch. Hội chứng HELLP (tan huyết tăng các enzym của gan, giảm tiểu cầu) là một tiền sản giật nặng.

Sản giật

Khi xuất hiện những cơn giật thì đã là sản giật. Đó là một biểu hiện của dính líu nặng đến hệ thống thần kinh trung ương. Những phát hiện bất thưòng khác của tiền sản giật thể nặng cũng quan sát thấy ở sản giật.

Chấn đoán phân biệt

Tiền sản giật – sản giật có thể giống và bị nhầm với nhiều bệnh khác, kể cả (trong số nhiều bệnh khác) tăng huyết áp mạn tính, bệnh thận mạn tính, những rối loạn gây nguyên phát cơn giật, bệnh lý túi mật và tụy, ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát hay huyết khối, hội chứng urê huyết do tan huyết. Nó luôn phải được coi là một bệnh phải loại trừ ở bất kỳ phụ nữ mang thai nào khi trên 20 tuần tuổi thai. Đặc biệt khá khăn để chẩn đoán khi có một bệnh mạn tính có từ trước như tăng huyết áp mạn tính chẳng hạn. Việc đánh giá acid uric có thể là hoàn toàn có ích trong những trường hợp như thế, vì sự tăng acid uric hút là không thông thường trong thời kỳ thai nghén trừ bệnh gút, suy thận hoặc tiền sản giật, sản giật. Hai bệnh đầu là tương đối hiếm gặp và dễ chẩn đoán, vì acid uric giảm trong thai nghén do tăng thể tích máu, mà nếu tăng quá 5 – 6 mg/dL với creatinin huyết thanh dưới 1mg/dL thì chẩn đoán gần như chắc chắn tiền sản giật – sản giật.

Điều trị

Tiền sản giật

Sự nhận biết sớm là vấn đề cốt lõi để điều trị. Điều đó đòi hỏi chú ý cẩn thận đến những chi tiết chăm sóc trước đẻ, đặc biệt những biến đổi về huyết áp và trọng lượng. Mực đích là kéo dài thai nghén đến đủ tháng cũng như làm cho phôi thai nhi trưởng thành đồng thời ngăn cản sự diễn biến đến bệnh nặng và sản giật. Những yếu tố then chốt là tuổi thai, tình trạng trưởng thành của phổi thai nhi và mức độ nghiêm trọng của bệnh người mẹ. Tiền sản giật – sản giật khi thai 36 tuần trở lên thì xử lý cho đẻ mà không cần phải xem xét bệnh nặng hay nhẹ là hợp lý. Trước 36 tuần, tiền sản giật, sản giật nặng đòi hỏi phải cho đẻ trừ những hoàn cảnh đặc biệt khác kết hợp với thai quá non, trong trường hợp đó việc kéo dài thai nghén có thể nên cố gắng. Đau vùng thượng vị, giảm tiểu cầu, và rối loạn thị giác có chỉ định mạnh mẽ cho lấy thai ra. Đối với tiền sản giật – sản giật thể nhẹ và trung bình thì nghỉ ngơi tại giường là nền tảng của điều trị. Điều đó làm tăng dòng máu tập trùng cho thận, tim, não, gan và rau thai và có thể làm ổn định hoặc thậm chí cải thiện tiền sản giật, sản gịật trọng một khoảng thời gian.

Nghỉ ngơi tại giường có thể thực hiện tại nhà hoặc trong bệnh viện. Trước khi đưa ra quyết định này, thầy thuốc nên dánh giá sáu vị trí liên quan đã liệt kê trong bảng và tiến hành việc đánh giá về mức độ trầm trọng củạ bệnh.

Xử lý tại nhà

Xử trí tại nhà bằng cách nghỉ ngơi tại giường có thể được thực hiện cho những bệnh nhân tiền sản giật nhẹ và hoàn cảnh nhà ở ổn định. Điều này đòi hỏi phải có sự hỗ trợ chăm sóc tại nhà, đi đến bệnh viện nhanh chđng, bệnh nhân đang được tin cậy, và có khả năng đo huyết áp thường xuyên. Chăm sóc sức khoẻ tại nhà có thể là thường xuyên thăm khám tại nhà và đánh giá.

Chăm sóc tại bệnh viện

Nhập viện là cần thiết đối với những bà mẹ tiền sản giật trung bình hoặc nặng hoặc với những bà mẹ mà hoàn cảnh tại nhà không đảm bảo. Cần đánh giá đều đặn huyết áp, phản xạ, protein niệu, tiếng tim thai và hoạt động tim thai. Đếm toàn bộ các huyết cầu, đếm tiểu cầu và điện giải đồ gồm cả các men của gan cũng nên được kiểm tra cứ 1 hoặc 2 ngày một lần, lưu giữ nước tiểu 24 giờ để xét nghiệm độ thanh thải creatinin và protein toàn phần có kết quả khi nhập viện và được lặp lại khi có chỉ định. Nên tránh dùng các thuốc an thần, chế phẩm thuốc phiện vì các chất này tác động đến hệ thống thần kinh trung ương của thai và ảnh hưỏng đến các kết quả thăm dò về thai. Không dùng magie sulfat chừng nào chưa chẩn đoán là tiền sản giật, sản giật thể nặng hoặc chưa chuyển, dạ hoặc thai chưa ra. Việc đánh giá thai nhi phải được thực hiện như là một phần không thể thiếu được của công việc. Nếu bệnh nhân đang nằm viện thì đánh giá thai phải được thực hiện cùng ngày để chắc chắn là thai nhi an toàn.

Điều này có thể làm được bằng cách kiểm tra nhịp tim thai với test không gây stress hoặc test gây stress hoặc bằng hình ảnh lý sinh. Tiếp theo đó là một phác đồ theo dõi thai đều đặn. Hàng ngày đếm số lần thai đạp và có thể được ghi lại bằng chính bản thân bệnh nhân. Nếu tòi gian nằm viện lúc thai 30 – 37 tuần, cân nhắc nên xét nghiệm nước ối để đánh giá tình trạng trưởng thành của phổi thai nhi. Nếu như tình trạng chưa trưởng thành, có thể dùng steroid (betamethason hoặc dexamethason). Thai trong khoảng 26 – 30 tuần có thể được coi là non tháng và nên cho steroid.

Phương pháp để được quyết định dựa vào tình trạng mẹ và thai. Mổ đẻ dành cho những chỉ định thông thường về thai.

Sản giật

Chăm sóc cấp cứu

Nếu như đang lên cơn giật thì bệnh nhân được để nghiêng về một bên để tránh hít phải đờm dãi và đảm bảo máu lưu thông đến rau thai được tốt. Một mảnh ngáng lưỡi mềm hoặc một ống dẫn khí bằng nhựa đặt vào giữa hái hàm răng. Hút dịch và thức ăn ra khỏi thanh môn hoặc khí quản. Có thể cắt cơn giật bằng cách tiêm tĩnh mạch hoặc magie sulfat 4g hoặc diazepam 5 – 10 mg trên 4 phút hoặc cho đến khi cơn giật ngừng. Tiêm truyền magie sulfat tĩnh mạch liên tục, sau đấy bắt đầu với tốc độ 3g/giờ trừ khi bệnh nhân được biết là có suy giảm chức năng thận đáng kể. Sau đấy cứ 4 – 6 giờ kiểm tra nồng độ magie huyết một làn và tốc độ truyền được điều chỉnh để giữ được nồng độ trong máu cần thiết cho điều trị. Phản xạ gân xương sâu, nhịp và độ sâu của hô hấp và lượng hước tiểu bài tiết được kiểm tra hàng giờ để theo dõi sự nhiễm độc magie, điều đó có thể giải độc được bằng gluconat calci.

Chăm sóc chung

Khi xảy ra sản giật cần thiết phải cho đẻ một khi bệnh nhân đã ổn định. Tuy nhiên, vấn đề quan trọng là trước tiên phải đánh giá tình trạng bệnh nhân và thai nhi. Phải theo dõi thai liên tục, nhóm máu và phản ứng chéo một cách nhanh chống. Đặt thông đái để theo dõi sự bài tiết nước tiểu và gửi máu đi xét nghiệm, đếm tiểu cầu, men của gan, acid uric, creatinin hoặc ure và điện giải đồ. Nếu có tăng huyết áp với các huyết áp tâm trương trên 110mmHg cần cho thuốc hạ huyết áp để làm giảm huyết áp tâm trương xuống còn 90 – 100mmgNg. Huyết áp thấp có thể gây ra suy rau thai do giảm sự tưới máu. Hydralazin được cho tăng dần lên từ 5 đến 10mg bằng đường tĩnh mạch cứ 20 phút một lần được sử dụng đều đặn để hạ thấp huyết áp. (chú ý rằng hydralazin tiêm mới đây đã thôi không sản xuất. Người ta đã thấy trước rằng nó sẽ được cải biên và hiện đã có lại). Nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi hoặc uống labetalol 10 – 20 mg tĩnh mạch cũng có thể dùng được.

Đẻ

Trừ những hoàn cảnh khác thường, đẻ là bắt buộc một khi sản giật đã xảy ra. Đẻ đường âm đạo có thể được thử thách nếu như bệnh nhân đã chuyển dạ hoặc cổ tử cung hoàn toàn thuận lợi và bệnh nhân ổn định về mặt lâm sàng, sự diễn biến nhanh chong của cuộc đẻ phụ thuộc vào tình trạng của thai và người mẹ sau cơn giật và giá trị của các xét nghiệm

Oxytoin có thể dùng được để khởi động hay thúc đẩy chuyển dạ. Gây tê vùng hoặc gây mê co thể chấp nhận được. Mổ lấy thai được sử dụng đối với những chỉ định sản khoa thông thường hoặc khi cần lấy thai nhanh chóng do có những chỉ định vì mẹ hoặc vì thai.

Sau đẻ

Việc tiêm truyền magie sulfat cần tiếp tực cho đến hết tiền sản giật – sản giật, để bắt đầu giải quyết hậu sản. Điều này có thể mất 1 – 7 ngày. Chỉ báo đáng tin cậy nhất là lượng nước tiểu bài tiết trên 100 – 200ml/giờ. Khi điều đó xảy ra, magie có thể ngừng sulfat. Cơn tiền sản giật – sản giật muộn có thể xảy ra trong thời kỳ hậu sản. Nó thường được biểu hiện bởi tăng huyết áp hoặc cơn giật. Điều trị giống như trước đẻ, nghĩa là có thể sử dụng magie sulfat vì thai không còn bị ảnh hưởng nữa mặc dù dùng thuốc chống cơn giật khác.